2024年，廈門醫(yī)保改革成果作為民生領(lǐng)域現(xiàn)代化典范，入選慶祝新中國(guó)成立75周年紀(jì)錄片《中國(guó)式現(xiàn)代化之路》，被國(guó)家發(fā)改委向全國(guó)推廣，成為全國(guó)民生領(lǐng)域現(xiàn)代化實(shí)踐的標(biāo)桿案例。這項(xiàng)歷時(shí)七載的“六位一體”集成改革，源頭治理破解醫(yī)改難題，不僅讓廈門市醫(yī)療保障中心斬獲第五屆福建省“人民滿意的公務(wù)員集體”殊榮，更打造出具有全國(guó)示范意義的“廈門經(jīng)驗(yàn)”。

醫(yī)改是世界性難題，傳統(tǒng)的單項(xiàng)改革都有可能“按下葫蘆浮起瓢”，達(dá)不到實(shí)際效果。2017年，在福建省“齊步走”“一盤棋”戰(zhàn)略統(tǒng)籌下，廈門率先組建醫(yī)療保障部門，以“破立并舉”的改革智慧推動(dòng)了支付改革、定點(diǎn)規(guī)劃、基金監(jiān)管、藥采價(jià)改、經(jīng)辦服務(wù)及多層次保障體系綜合改革。通過精準(zhǔn)施策打通“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”經(jīng)脈，以協(xié)同創(chuàng)新撬動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，靶向破解“看病難、看病貴、看病煩”問題，使特區(qū)醫(yī)保改革從“單一路徑”升級(jí)為“系統(tǒng)集成”的2.0版本。一系列卓有成效的醫(yī)保改革，得到國(guó)家醫(yī)保局主要領(lǐng)導(dǎo)批示肯定，表示“為全國(guó)醫(yī)保局工作提供了‘廈門經(jīng)驗(yàn)’”。

首創(chuàng)DIP支付改革：控費(fèi)用、提質(zhì)量、回歸公益本質(zhì)

傳統(tǒng)醫(yī)保支付“按項(xiàng)目付費(fèi)”易誘發(fā)過度醫(yī)療，廈門刀刃向內(nèi)，推出總額預(yù)算下的住院門診一體化按分值付費(fèi)DIP支付體系，將DIP從支付工具升級(jí)為覆蓋基金監(jiān)管、績(jī)效管理、醫(yī)院改革的綜合治理體系。

精準(zhǔn)量化勞動(dòng)價(jià)值：首創(chuàng)門診“醫(yī)療服務(wù)能力分值法”，將二、三級(jí)醫(yī)院7625項(xiàng)診療項(xiàng)目及基層醫(yī)師日均門診量轉(zhuǎn)化為分值，實(shí)現(xiàn)“按勞取酬”；住院端則建立6458個(gè)病種組，引入“CMI指數(shù)”動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)分值，激勵(lì)醫(yī)院提升重癥救治能力。

績(jī)效驅(qū)動(dòng)提質(zhì)增效：構(gòu)建“階梯式補(bǔ)償＋多維評(píng)價(jià)”體系，通過大數(shù)據(jù)建模量化醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，疊加“優(yōu)勞優(yōu)酬”激勵(lì)機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)院從“被動(dòng)控費(fèi)”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)改革”。改革后，廈門醫(yī)療費(fèi)用增幅從改革前的19.82％降至年均8.86％，位列全國(guó)試點(diǎn)城市評(píng)估榜首，公立醫(yī)院公益性顯著增強(qiáng)。該項(xiàng)改革做法獲中國(guó)改革2024年度地方全面深化改革市域案例，被國(guó)家醫(yī)保局推薦作為世界衛(wèi)生組織支付改革案例。

科學(xué)規(guī)劃定點(diǎn)資源：從無序競(jìng)爭(zhēng)到優(yōu)質(zhì)服務(wù)

面對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)“小散多亂”難題，廈門在全國(guó)首推《醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置發(fā)展規(guī)劃》，以數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)布局優(yōu)化。

智能規(guī)劃堵漏洞：基于服務(wù)半徑、人群疾病譜等數(shù)據(jù)，精準(zhǔn)測(cè)算資源缺口，建立規(guī)劃信息系統(tǒng)，嚴(yán)控機(jī)構(gòu)盲目擴(kuò)張。

陽光評(píng)估樹標(biāo)桿：引入專家評(píng)審機(jī)制，完善準(zhǔn)入退出規(guī)則，倒逼機(jī)構(gòu)提升服務(wù)。新規(guī)實(shí)施后，惡性競(jìng)爭(zhēng)減少，基層醫(yī)療短板得到填補(bǔ)，參保群眾享更有序、優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)體驗(yàn)。

全鏈條守護(hù)“救命錢”：智能監(jiān)管斬?cái)囹_保黑手

針對(duì)騙保行為隱蔽難查，廈門構(gòu)建“科技＋機(jī)制”雙防線，打造全國(guó)領(lǐng)先的基金安全網(wǎng)。

“雪亮工程”精準(zhǔn)識(shí)破：上線智能監(jiān)管平臺(tái)，集成15個(gè)子系統(tǒng)，通過人臉識(shí)別、視頻監(jiān)控等技術(shù)，全域攔截“假病人、假診療”，終期評(píng)估居全國(guó)第二。

追溯碼源頭控風(fēng)險(xiǎn)：全國(guó)率先實(shí)現(xiàn)藥耗追溯碼“一碼溯源”，掃碼即可完成從出庫(kù)到醫(yī)保結(jié)算全流程，杜絕套藥倒賣。國(guó)家醫(yī)保局與廈門共建的追溯碼數(shù)據(jù)中心落地，相關(guān)案例獲全國(guó)智慧醫(yī)保大賽二等獎(jiǎng)。

“三函四化”柔性執(zhí)法：首創(chuàng)“提醒→約談→稽核”遞進(jìn)式監(jiān)管，對(duì)違規(guī)行為分類處置，既守住基金安全底線，又避免“一刀切”沖擊醫(yī)療生態(tài)。

深化醫(yī)藥供給側(cè)改革：藥價(jià)降、服務(wù)升，群眾負(fù)擔(dān)更輕

針對(duì)藥價(jià)虛高、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整滯后等問題，廈門以試點(diǎn)為契機(jī)，打出“集采＋價(jià)改”組合拳，切實(shí)減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

藥耗集采“廈門經(jīng)驗(yàn)”：作為國(guó)家藥品集采首批試點(diǎn)城市，廈門創(chuàng)新推出考核獎(jiǎng)懲、貨款代付等7項(xiàng)配套措施，開出全國(guó)首張集采中選藥品處方，獲時(shí)任國(guó)務(wù)院副總理孫春蘭批示推廣。截至2024年底，累計(jì)節(jié)約藥械采購(gòu)費(fèi)用超30億元，代付結(jié)算貨款超242億元，群眾用藥負(fù)擔(dān)顯著降低。

價(jià)改機(jī)制“廈門特色”：作為全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)，廈門首創(chuàng)“升降綁定、兩輪報(bào)價(jià)、增設(shè)調(diào)控分”等機(jī)制，兩輪調(diào)整1093項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，破解微觀定價(jià)難、專業(yè)參與度低等難題，相關(guān)經(jīng)驗(yàn)獲央視等主流媒體廣泛報(bào)道。

完善“五重”醫(yī)保體系：兜底線、保大病，群眾就醫(yī)更安心

廈門創(chuàng)新構(gòu)建“基本醫(yī)保＋大病保險(xiǎn)＋醫(yī)療救助＋慈善捐贈(zèng)＋公益補(bǔ)充保險(xiǎn)”的“五重”醫(yī)療保障體系，筑牢因病致貧返貧防線。

多層次保障全覆蓋：職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)85％，居民醫(yī)保普通門診、住院報(bào)銷比例分別約為50％和70％，職工和居民年度保障額度分別達(dá)120萬元和60萬元，全市醫(yī)保參保率長(zhǎng)期穩(wěn)定在96％以上，位居全省前列。

“1＋N”愛心救助暖民心：針對(duì)重特大罕見病患者，創(chuàng)新“1＋N”愛心醫(yī)保救助模式，建立專項(xiàng)基金，采取“目錄制＋一事一議”精準(zhǔn)救助，累計(jì)提供援助價(jià)值近700萬元，切實(shí)解決目錄外用藥難題。

“惠廈?！逼栈莅偃f家庭：全省率先推出公益普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“惠廈?！保瓯ＹM(fèi)129元即可享最高501萬元保障，突破年齡、病史等限制，三年來參保人數(shù)均超百萬，累計(jì)賠付近4萬件、金額超億元，獲評(píng)人民日?qǐng)?bào)“多層次醫(yī)療保障優(yōu)秀案例”。

優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)：少跑腿、更貼心，群眾辦事更便捷

廈門以“高效辦成一件事”為目標(biāo)，打造便民利民醫(yī)保服務(wù)新模式，讓群眾辦事就醫(yī)更舒心。

“一小一老”服務(wù)更貼心：全國(guó)率先推出新生兒參保報(bào)銷“秒批”和“智能適老”服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保退休“無感智享”、生育津貼“待遇找人”，省內(nèi)就醫(yī)免備案、省外就醫(yī)“秒備案”，大幅提升群眾體驗(yàn)感。

“指尖醫(yī)保”更省心：超90％醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”讓群眾享受“家門口的服務(wù)”，線上線下融合服務(wù)模式獲廣泛好評(píng)。多項(xiàng)案例獲評(píng)全國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)典型案例。

臺(tái)胞服務(wù)更暖心：支持在廈臺(tái)胞參加基本醫(yī)保，創(chuàng)新兩岸醫(yī)保結(jié)算路徑，提供臺(tái)灣健保報(bào)銷“一站式”服務(wù)及公證“院內(nèi)直辦”服務(wù)，并成立全國(guó)首家閩臺(tái)醫(yī)保研究院，助力福建打造兩岸融合發(fā)展示范區(qū)。

從控費(fèi)用到強(qiáng)保障，從優(yōu)服務(wù)到暖民心，廈門醫(yī)保改革以“小切口”破解“大民生”，不僅讓群眾看病更實(shí)惠、更安心，更探索出一條醫(yī)保治理現(xiàn)代化的可行路徑。國(guó)家部委多次點(diǎn)贊其經(jīng)驗(yàn)，相關(guān)成果正加速向全國(guó)推廣，為全國(guó)醫(yī)保改革探索出一條可復(fù)制、可推廣的“廈門路徑”。（供稿人：黃慧　夏一保）