今年以來，張掖市甘州區(qū)醫(yī)療保障局（以下簡(jiǎn)稱“甘州區(qū)醫(yī)保局”）以解決群眾“看病貴、用藥難”為突破口，聚焦門診慢特病政策落實(shí)“最后一公里”，通過“提標(biāo)、擴(kuò)面、嚴(yán)管”四維發(fā)力，惠及全區(qū)廣大慢病患者。

政策提標(biāo)：報(bào)銷比例“三級(jí)跳”，群眾藥費(fèi)“降下去”  

一是提比例。在相應(yīng)病種年度最高支付限額內(nèi)，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金分別按政策范圍內(nèi)費(fèi)用的85%、70%報(bào)銷；血友病、惡性腫瘤門診治療等10個(gè)醫(yī)療費(fèi)用高、參保人員負(fù)擔(dān)重的病種提高報(bào)銷比例，職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病政策范圍內(nèi)支付比例分別為90%、80%。

二是增病種。門診慢特病病種由原來的56個(gè)病種增加至64個(gè)病種。納入范圍的病種分Ⅰ類和Ⅱ類，其中Ⅰ類是全省統(tǒng)一納入的63個(gè)病種，Ⅱ類是張掖市根據(jù)地理環(huán)境、氣候、發(fā)病率、基金承受能力、原納入病種等因素，選擇納入的1個(gè)病種。

三是降門檻。門診慢特病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)低保對(duì)象、特困人員等困難群體基本醫(yī)保報(bào)銷后，大病保險(xiǎn)起付線降低50%、分段報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)的傾斜支付政策。

服務(wù)擴(kuò)面：織密基層“服務(wù)網(wǎng)”，購藥報(bào)銷“就近辦”

一是下沉認(rèn)定權(quán)限。推行“出院即享”模式，將門診慢特病資格認(rèn)定權(quán)限下放至轄區(qū)內(nèi)6家定點(diǎn)醫(yī)院，參保群眾在甘州區(qū)醫(yī)保局委托門診慢特病鑒定的6家醫(yī)院就診，所患病種符合全省統(tǒng)一門診慢特病鑒定標(biāo)準(zhǔn)的，出院后持相關(guān)資料在就診定點(diǎn)醫(yī)院就近申請(qǐng)辦理門診慢特病，實(shí)現(xiàn)慢病“就近辦”，慢病辦理不再“慢”。

二是延伸服務(wù)觸角。推行“醫(yī)保+網(wǎng)格”幫辦模式，在22個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院+6個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)“一站式申報(bào)窗口”，暢通隨時(shí)申報(bào)、即時(shí)受理通道，精簡(jiǎn)材料、壓縮辦理時(shí)限，待遇認(rèn)定在20個(gè)工作日內(nèi)完成，全年新增認(rèn)定患者4805人。

三是智慧服務(wù)增效。在“家庭共濟(jì)”基礎(chǔ)上，拓展“醫(yī)保錢包”功能，個(gè)人賬戶使用實(shí)現(xiàn)跨省互轉(zhuǎn)共濟(jì)，打破地域限制。職工個(gè)賬跨省共濟(jì)1.74萬人次、支付274.32萬元；同步實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)線上備案2803人次、住院跨省直接結(jié)算5362人次。

監(jiān)管嚴(yán)控：筑牢基金“安全線”，守好群眾“救命錢”

一是智能審核防風(fēng)險(xiǎn)。構(gòu)建“AI智能監(jiān)控+人臉識(shí)別結(jié)算+藥品追溯碼”三位一體監(jiān)管體系，精準(zhǔn)識(shí)別大處方、重復(fù)購藥等異常行為。

二是陽光公示強(qiáng)監(jiān)督。在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公示慢病藥品價(jià)格、報(bào)銷明細(xì)及監(jiān)督電話，開展打擊欺詐騙保、參保繳費(fèi)主題宣講等活動(dòng)36場(chǎng)，群眾政策知曉率提升至90%以上。

三是績效考核促落實(shí)。將慢病用藥配備率、集采藥占比納入考核，推動(dòng)藥品回款周期壓至30天內(nèi)，藥占比降至26.8%；同步強(qiáng)化醫(yī)療救助托底功能，全年“一站式”結(jié)算3.93萬人次，依申請(qǐng)救助1840人次。

下一步，甘州區(qū)醫(yī)保局將以群眾需求為導(dǎo)向，推動(dòng)政策更普惠、服務(wù)更精準(zhǔn)、監(jiān)管更高效，讓慢病患者真正實(shí)現(xiàn)“少花錢、少跑腿、享良藥”，書寫著“病有所醫(yī)、醫(yī)有所?！钡臏嘏鹁怼＃ǜ手輩^(qū)醫(yī)療保障局供稿）