“十四五”期間，商州區(qū)醫(yī)療保障局堅(jiān)持以人民健康為中心，聚焦群眾急難愁盼，在制度完善、改革攻堅(jiān)、監(jiān)管強(qiáng)化、服務(wù)優(yōu)化等方面持續(xù)發(fā)力，交出了一份沉甸甸的民生答卷，穩(wěn)穩(wěn)托起了商州百姓的健康夢(mèng)。

制度體系不斷完善。順利完成原城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合制度整合，以及職工基本醫(yī)保和生育保險(xiǎn)整合，充分發(fā)揮三重保障制度的梯次減負(fù)功能。理順并健全籌資機(jī)制，城鎮(zhèn)職工參保按上年度職工工資總額的8.6%征繳，城鄉(xiāng)居民參保政府補(bǔ)助由2019年的人均520元提高到2025年的700元。探索建立多層次醫(yī)療保障體系，實(shí)施了普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)。建成三級(jí)經(jīng)辦服務(wù)體系，率先實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保服務(wù)站和村（社區(qū)）醫(yī)保服務(wù)室全覆蓋。

“應(yīng)參盡參”落地落實(shí)。落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制，建立激勵(lì)約束等措施，以建立健全全民參?！耙蝗艘粰n”數(shù)據(jù)庫(kù)和加強(qiáng)宣傳動(dòng)員為有力抓手，確保基本醫(yī)保應(yīng)參盡參。2025年，全區(qū)城鄉(xiāng)居民參保406255人，參保率97.04%，已脫貧及重點(diǎn)監(jiān)測(cè)人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)達(dá)100%，視同參保10851人。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保599家單位、29149人，籌資6317.47萬(wàn)元。

保障范圍持續(xù)擴(kuò)大。五年來(lái)，累計(jì)完善落地惠民政策85項(xiàng)。將門診慢特病種類由25種增加到46種，特殊藥品保障種類由60種增加到284種。落實(shí)新增26項(xiàng)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)保支付范圍，醫(yī)?！端幤纺夸洝吩鲋?159個(gè)。

醫(yī)保改革縱深推進(jìn)。支付方式改革成效明顯，全區(qū)2家二級(jí)公立醫(yī)院、8家民營(yíng)醫(yī)院已實(shí)現(xiàn)DIP支付全流程線上管理，病種覆蓋率達(dá)99.98%，基金支付率達(dá)98.41%，有效規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，控制了醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲。藥耗采購(gòu)惠民明顯，2023至2024年度，全區(qū)執(zhí)行國(guó)省集采藥品達(dá)25批次979個(gè)品種，為群眾減少藥品費(fèi)用達(dá)1950萬(wàn)元，有效節(jié)約了醫(yī)?；?，減輕了群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

基金監(jiān)管成效顯著。制定印發(fā)《2023至2025三年基金管理方案》，完善政策體系。利用每年4月醫(yī)?；鸨O(jiān)管宣傳月活動(dòng)，多渠道、多形式宣傳醫(yī)保政策。不斷強(qiáng)化培訓(xùn)宣傳、自查規(guī)范、審核稽核等，開(kāi)展各類檢查20多批次，追回醫(yī)?；?42.59萬(wàn)元，處罰95.65萬(wàn)元。對(duì)8家醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的269條醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格進(jìn)行備案，對(duì)省醫(yī)保平臺(tái)反饋的8批次涉及96個(gè)品規(guī)藥品價(jià)格進(jìn)行督查規(guī)范，完成135家區(qū)級(jí)定點(diǎn)零售藥店、17家定點(diǎn)公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院、13家定點(diǎn)診所、379家基衛(wèi)HIS的醫(yī)保藥品耗材追溯信息采集接口改造及信息上傳工作任務(wù)。構(gòu)建“常態(tài)化監(jiān)管+智能監(jiān)管+社會(huì)化監(jiān)督”的立體監(jiān)管體系，保持欺詐騙?！傲闳萑獭备邏簯B(tài)勢(shì)，累計(jì)核查線索2000余條、涉及250余家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，追回醫(yī)?；?7219.77元，處罰53914.28元，監(jiān)管精準(zhǔn)度顯著提升。

鄉(xiāng)村振興支持有力。落實(shí)困難人口參保繳費(fèi)分類資助政策，加強(qiáng)高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)患者監(jiān)測(cè)預(yù)警，健全防止因病返貧致貧長(zhǎng)效機(jī)制。截至目前，建檔立卡脫貧戶個(gè)人自付費(fèi)用大于0.5萬(wàn)元的有3193人；重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象個(gè)人自付費(fèi)用大于0.5萬(wàn)元的有236人；一般農(nóng)戶個(gè)人自付費(fèi)用大于1.7萬(wàn)元的有3008人。

智慧醫(yī)保加速落地。信息建設(shè)步伐加快，“三電子兩支付”落地應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了從“卡結(jié)算”“碼結(jié)算”到“刷臉結(jié)算”的轉(zhuǎn)變，就醫(yī)購(gòu)藥便捷度和智能化水平顯著提升。落實(shí)編碼標(biāo)準(zhǔn)“縱向全貫通、橫向全覆蓋”要求，結(jié)算清單上傳和質(zhì)控率達(dá)100%。經(jīng)辦服務(wù)便捷高效，通過(guò)優(yōu)化報(bào)銷流程，推行“前臺(tái)受理、后臺(tái)審核、財(cái)務(wù)撥付”模式，將報(bào)銷時(shí)限從規(guī)定的30個(gè)工作日壓縮至15個(gè)工作日，真正實(shí)現(xiàn)了報(bào)銷“加速度”。同時(shí)，暢通民意渠道，及時(shí)處理群眾訴求，共處理熱線工單972件，回復(fù)率和回訪滿意率達(dá)100%。

展望“十五五”，商州區(qū)醫(yī)療保障局將繼續(xù)促進(jìn)參保提質(zhì)增量，防范基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化醫(yī)藥服務(wù)管理，推進(jìn)信息化建設(shè)，推動(dòng)醫(yī)改走向縱深，為群眾提供更加便捷、高效、溫暖的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。（商州融媒供稿）